التوثيق الطبي - معالجة وتخزين المعلومات الخاصة بالمريض

تتكون الوثائق الطبية ، المحفوظة في شكل إلكتروني أو ورقي ، من وثائق فردية وجماعية.

عند التحدث والكتابة عن التوثيق ، يجدر بنا أن نأخذ في الاعتبار:

1) الوثائق الفردية - المتعلقة بالمرضى الأفراد الذين يستخدمون الخدمات الصحية ؛
2) وثائق موجزة - تتعلق بجميع المرضى أو مجموعات محددة من المرضى الذين يستخدمون الخدمات الصحية.

من الجدير بالذكر أن الوثائق الفردية تشمل:

1) وثائق داخلية فردية - مخصصة لاحتياجات الجهة التي تقدم الخدمات الصحية
2) وثائق فردية خارجية - مخصصة لاحتياجات المريض باستخدام الخدمات الصحية التي تقدمها الجهة.

وثائق داخلية فردية

في الوثائق الفردية الداخلية ، يتم إدخال إدخال حول إصدار وثائق فردية خارجية أو إرفاق نسخ منها. يتم تمييز كل صفحة من الوثائق الفردية المحفوظة في شكل ورقي بالاسم الأول والأخير للمريض على الأقل. في حالة عمل نسخة مطبوعة من الوثائق الفردية المحفوظة في شكل إلكتروني ، يتم تمييز كل صفحة من النسخة المطبوعة بالاسم الأول والأخير للمريض على الأقل.
إذا لم يكن من الممكن إثبات هوية المريض ، يتم تمييز الوثائق بـ "NN" ، مع ذكر السبب والظروف التي تمنع تحديد الهوية. تتضمن الوثائق الفردية الداخلية نسخًا من الوثائق التي قدمها المريض أو المعلومات الواردة فيها مهمة للتشخيص أو العلاج أو عملية التمريض. لا يمكن إزالة المستند المتضمن في الوثائق الداخلية الفردية منه.

تقدم الجهة التي تقدم الخدمات الصحية الوثائق الطبية

1) الجهات التي تقدم الخدمات الصحية ، إذا كانت هذه الوثائق ضرورية لضمان استمرارية الخدمات الصحية.
2) السلطات العامة ، والصندوق الوطني للصحة ، وهيئات الحكم الذاتي للمهن الطبية والمستشارين الوطنيين والإقليميين ، بالقدر اللازم لهذه الكيانات لأداء مهامها ، ولا سيما الرقابة والإشراف ؛
3) سلطات وفرق التقاعد للفصل في الإعاقة ، فيما يتعلق بالإجراءات التي تجريها ؛
4) الكيانات التي تحتفظ بسجلات للخدمات الطبية ، بالقدر اللازم للاحتفاظ بالسجلات ؛
5) شركات التأمين بموافقة المريض.
تحتفظ الجهة التي تقدم الخدمات الصحية بالوثائق الطبية لمدة 20 عامًا من نهاية السنة التقويمية التي تم فيها إدخال آخر إدخال ، باستثناء:
1) الوثائق الطبية في حالة وفاة المريض نتيجة إصابة جسدية أو تسمم ، والتي يتم الاحتفاظ بها لمدة 30 عامًا من نهاية السنة التقويمية التي حدثت فيها الوفاة ؛
2) صور الأشعة السينية المخزنة خارج الوثائق الطبية للمريض ، والتي يتم تخزينها لمدة 10 سنوات من نهاية السنة التقويمية التي التقطت فيها الصورة ؛
3) الإحالات للفحوصات أو أوامر الطبيب ، والتي يتم تخزينها لمدة 5 سنوات من نهاية السنة التقويمية التي تم فيها منح الخدمة موضوع الإحالة أو الأمر ؛
4) السجلات الطبية الخاصة بالأطفال دون سن الثانية والتي يتم الاحتفاظ بها لمدة 22 عامًا.
بعد انتهاء فترات التخزين ، يجب على الجهة التي تقدم الخدمات الصحية إتلاف الوثائق الطبية بطريقة تمنع التعرف على المريض المعني.
بعد انتهاء فترات التخزين ، تصدر الأحكام على أساس المادة 5 ثوانى 2 و 2 ب من هذا القانون.
بعد ذلك ، يتم توفير المواد الأرشيفية للوحدات التنظيمية والمواطنين (على سبيل المثال ، أفراد عائلة الشخص الذي تم أرشفة سجلاته الطبية) ولأغراض العلم والثقافة والتكنولوجيا والاقتصاد. توفير مواد أرشيفية للاحتياجات المذكورة أعلاه مجاني.

الأساس القانوني:
القانون الصادر في 14 تموز / يوليو 1983 بشأن موارد الأرشيف الوطني والمحفوظات (جريدة القوانين لعام 2011 ، العدد 123 ، البند 698 ، ورقم 171 ، البند 1016) ،
قانون 6 نوفمبر 2008 بشأن حقوق المريض ومحقق شكاوى حقوق المريض (جريدة القوانين لعام 2012 ، البند 159 ، بصيغته المعدلة)

اقرأ أيضًا: مشي النورديك: كيف تمشي بشكل صحيح باستخدام العصي حقوق المريض في المستشفى - ما هي حقوقك في المستشفى؟ سجلات طبية. حق المريض في السجلات الطبية المستندات الطبية - ما يجب أن تعرفه عنها