ما الجديد في علاج عدم انتظام ضربات القلب الشائعة؟

تم التعليق على النتائج الجديدة للتجارب السريرية التي تم تقديمها في مؤتمر مارس لجمعية إيقاع القلب الأوروبية في لشبونة من قبل الدكتور ميتشا م. فاركوفسكي من معهد أمراض القلب في وارسو ، عضو مجلس إدارة SRS PTK ولجنة المبادرات العلمية EHRA.

ترك مؤتمر EHRA 2019 لهذا العام في لشبونة العديد من التقارير العلمية المثيرة للاهتمام التي لديها فرصة حقيقية لتغيير الممارسة السريرية بشكل دائم في علاج عدم انتظام ضربات القلب. تتضمن التقارير المقدمة تجربتين سريريتين عشوائيتين تم تقديمهما كجزء من جلسة التجارب الفاصلة المتأخرة المرموقة ، فيما يتعلق بتقويم نظم القلب للرجفان الأذيني الانتيابي والمستمر (AF) ، على التوالي. كلا الموضوعين مهمان وعمليان: يتعلقان بمشكلة سريرية شائعة - تقويم نظم القلب الرجفان الأذيني هو أحد أكثر الإجراءات القلبية التي يتم إجراؤها. قد تدفع التقارير مجتمع الأطباء والعلماء إلى التفكير في إدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني - وهو عدم انتظام ضربات القلب ، وفقًا لأحدث التقديرات ، يؤثر على ما يصل إلى 10٪ من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا.

• هل يجب أن يخضع المريض الذي يعاني من نوبة الرجفان الأذيني لمدة تقل عن 48 ساعة لاختبار تقويم نظم القلب على الفور؟

تم طرح هذا السؤال من قبل باحثين في هولندا عند إعداد وإجراء دراسة RACE 7 ACWAS. كانت هذه تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز تم فيها تسجيل المرضى الذين يعانون من النوبة الأولى أو اللاحقة للرجفان الأذيني في غياب تاريخ من الإصابة بنوبات إقفار أو نوبات من الرجفان الأذيني المستمر.

كان المرضى في مجموعة الدراسة مؤهلين لزيارة مخططة مبكرة للمرضى الخارجيين ، تم خلالها اتخاذ قرار محتمل لتأجيل تقويم نظم القلب. على أساس مخصص ، تم استخدام الأدوية للتحكم في وتيرة البطينين.

تم علاج المجموعة الضابطة وفقًا للمعيار المحلي: تم استخدام تقويم نظم القلب الدوائي أو الكهربائي. كانت نتائج الدراسة لا لبس فيها: خلال شهر المتابعة ، كانت النسبة المئوية للمرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية واحدة ، ولم تختلف نوعية حياة المرضى من كلا المجموعتين بشكل كبير. الأهم من ذلك ، حدث تقويم نظم القلب التلقائي في غضون 48 ساعة في ما يقرب من 70 ٪ من المرضى في مجموعة الدراسة. تم تخفيض إقامة المريض في غرفة الطوارئ بنسبة 25٪.

لماذا تعتبر هذه الدراسة مهمة لا تحتاج إلى شرح لأي شخص قضى بعض الوقت على الأقل في غرفة الطوارئ أو قسم الطوارئ بالمستشفى (IP / SOR). لا يوجد عمليًا عند الطلب بدون مرضى تعرضوا لهجوم مؤخرًا من الرجفان الأذيني ، والإدارة القياسية في مثل هذه الحالة عبارة عن تجربة دوائية أو كهربائية لتقويم نظم القلب. اتضح أنه في الغالبية العظمى من الحالات ، يمكن أن تمر مثل هذه النوبة تلقائيًا في غضون 48 ساعة دون الحاجة إلى الأدوية المضادة لاضطراب النظم أو تقويم نظم القلب الكهربائي. هذا يقلل من عبء العمل والموارد ، ويقلل من مخاطر المضاعفات المرتبطة بتقويم نظم القلب المبكر للرجفان الأذيني.

• كيف يرتبط هذا بالواقع البولندي؟

نظرًا لتنظيم نظام الرعاية الصحية ووقت الانتظار لموعد طبيب القلب في العيادة الخارجية ، فإن إمكانية إجراء تقويم جزئي للقلب في المرضى الذين تعرضوا لهجوم مؤخرًا من الرجفان الأذيني مع IP / ED لا يزال يمثل تحديًا. ومع ذلك ، فإن الأطباء الذين يعالجون مرضى الرجفان الأذيني الانتيابي تم إعطاؤهم حجة موثقة جيدًا: هناك فرصة جيدة جدًا للتكرار التلقائي لإيقاع الجيوب الأنفية في غضون 48 ساعة دون الحاجة إلى المخاطرة بإزعاج تقويم نظم القلب العاجل في IP / HED.

• عند الإشارة إلى تقويم نظم القلب: هل يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المستمر ومزيل الرجفان المزروع بمزيل الرجفان (ICD) لتقويم نظم القلب كهربائيًا خارجيًا أو داخليًا (تفريغ ICD)؟

اختبار آخر ونتيجة أخرى مثيرة للاهتمام. تم تسجيل المرضى الذين لديهم أجهزة مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزرع سابقًا والذين تمت إحالتهم لتقويم القلب الاختياري للرجفان الأذيني المستمر في هذه التجربة السريرية العشوائية. في مجموعة الدراسة ، تم إجراء تقويم نظم القلب عن طريق تفريغ أقصى طاقة ICD ، بينما في المجموعة الضابطة ، تم استخدام مزيل الرجفان الخارجي القياسي ، ولكن تم وضع أقطاب إزالة الرجفان في الموضع الأمامي الخلفي. لقد ثبت أن تقويم نظم القلب الخارجي أكثر فاعلية ولا يشكل أي تهديد لنظام التصنيف الدولي للأمراض. علاوة على ذلك ، كان تقويم نظم القلب الخارجي فعالًا بالمثل في المرضى الذين يعانون من محاولة تقويم نظم قلب داخلية فاشلة سابقة باستخدام مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة.

هذا الفحص له آثار سريرية مباشرة: في المرضى الذين يعانون من مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة ، يجب أن يهدف المرء إلى تقويم نظم القلب الخارجي باستخدام الأقطاب الكهربائية في الوضع الأمامي الخلفي ، وتقويم القلب الداخلي غير الفعال في شكل على سبيل المثال.لا يمنع التفريغ غير الكافي لمزيل الرجفان القابل للزراعة من استعادة نظم الجيوب الأنفية باستخدام مزيل الرجفان الخارجي. يجب التأكيد على دور أقطاب مزيل الرجفان الخارجي: في الموضع الأمامي والخلفي ، تكون المسافة بين العبوات ضئيلة ويتجاوز ناقل التفريغ المولد المزروع. قد يكون وضع مماثل لأقطاب مزيل الرجفان الخارجي مفيدًا في محاولات تقويم نظم القلب في المرضى الذين يعانون من أبعاد عرضية كبيرة للصدر ، أو المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة ، وبعد إجراءات غير ناجحة باستخدام مجموعة إلكترود قياسية.