نزيف تحت العنكبوتية: الأسباب والأعراض والعلاج

قد يحدث النزف تحت العنكبوتية نتيجة لإصابة في الرأس ، ولكن قد يحدث أيضًا بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية في أحد الأوعية القحفية. أكثر الأعراض المميزة لهذه المشكلة هي الطبيعة الشديدة للصداع - فالمرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية عادة ما يصفونه بأنه أقوى صداع عانوه في حياتهم. لسوء الحظ ، فإن تشخيص المرضى الذين يعانون من هذه المشكلة ليس مواتياً.

يرتبط النزف تحت العنكبوتية (SAH) بتراكم الدم بين العنكبوتية في الدماغ والأم الجافية الرخوة وهو أحد الأسباب المحتملة للسكتة الدماغية - ويقدر أنه يمثل 5٪ من كل هذه الحالات. هذا المرض معروف في الطب منذ فترة طويلة ، لأنه قد تم اقتراح أن الصورة السريرية للنزيف تحت العنكبوتية قد وصفها أبقراط بالفعل ، ولكن لم يتم الحصول على مزيد من المعلومات حول هذه المشكلة إلا من القرن الثامن عشر ، عندما علم العالم الطبي لأول مرة عن إمكانية حدوث تمدد الأوعية الدموية في البشر و أن هذه الهياكل يمكن أن تنكسر.

إحصائيًا ، يعاني واحد من كل عشرة آلاف شخص من نزيف تحت العنكبوتية كل عام. ويلاحظ المزيد من حالات هذه المشكلة في النساء. بشكل عام ، يزداد خطر حدوث نزيف تحت العنكبوتية مع تقدم العمر ، ولكن من الملاحظ أن ما يصل إلى نصف هذه الأنواع من النزيف توجد لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا.

من الناحية النظرية ، يبدو أن النزيف تحت العنكبوتية - بسبب حقيقة أن مشاكل مثل السكتة الدماغية الإقفارية أو السكتة النزفية تحدث كثيرًا - لا تستحق الاهتمام بها. ومع ذلك ، عندما نأخذ في الاعتبار أنه في بولندا كل عام يعاني ما يصل إلى 3000 مريض من هذه المشكلة ومدى خطورة آثار النزف تحت العنكبوتية ، يصبح من الواضح مدى أهمية هذا المرض وأنه بالتأكيد يستحق الحديث عنه.

نزيف تحت العنكبوتية: الأسباب

يحدث الكثير من النزف تحت العنكبوتية بسبب إصابة في الرأس. ومع ذلك ، ليس هذا هو السبب الوحيد المحتمل للنزيف تحت العنكبوتية - يحدث أيضًا أن يصاب المريض بنزيف تلقائيًا وفي مثل هذه الحالة يكون المصدر الأكثر شيوعًا للمشكلة هو تمزق الأوعية الدموية داخل الجمجمة. غالبًا ما توجد التغييرات من هذا النوع داخل نظام الشرايين ، والتي تعد جزءًا مما يسمى العجلة الشريانية للدماغ (عجلة ويليس). يعتبر النزف تحت العنكبوتية أيضًا أكثر شيوعًا عند الأشخاص الذين:

• لديهم بعض التشوهات الشريانية الوريدية داخل الجمجمة
• إنهم يتعاطون الكوكايين
• يعانون من فقر الدم المنجلي

نزيف تحت العنكبوتية: عوامل الخطر

بالإضافة إلى المشاكل المذكورة أعلاه ، هناك أيضًا العديد من عوامل الخطر الأخرى التي تزيد من احتمالية حدوث نزيف تحت العنكبوتية لدى المريض. يشملوا:

• ارتفاع ضغط الدم الشرياني (خاصة غير المنضبط ، أي المعالجة غير السليمة)
• تدخين التبغ
• مدمن كحول

الأشخاص الذين عانى أقاربهم من هذه المشكلة في حياتهم لديهم أيضًا خطر متزايد للإصابة بنزيف تحت العنكبوتية.

نزيف تحت العنكبوتية: الأعراض

الصداع هو أكثر الأعراض المميزة لنزيف تحت العنكبوتية. ومع ذلك ، يجب التأكيد هنا على أن هذا الألم خاص - عادة ما يقول المرضى أنه ثاقب ، ولكن من الملاحظ بشكل أكبر أن المرضى يصفونه بأنه أقوى صداع عانوا منه على الإطلاق. ومع ذلك ، ليس هذا هو العرض الوحيد للنزيف تحت العنكبوتية - تشمل الأمراض الأخرى التي قد تظهر في مساره ما يلي:

• الغثيان والقيء الشديد
• النوبات
• اضطرابات الكلام (على سبيل المثال في شكل كلام مشوش)
• اضطرابات في الوعي
• نزيف داخل العين
• زيادة مفاجئة في ضغط الدم

مع مرور الوقت من بداية النزف تحت العنكبوتية ، قد يعاني المرضى من أمراض أخرى. قد يصابون بتيبس في الرقبة (يحدث هذا عادة بعد 6 ساعات من بدء النزيف). يحدث أن تُصاب بعض الأعصاب القحفية بالشلل أثناء النزف ، والذي قد يتجلى ، من بين أمور أخرى ، عن طريق ازدواج الرؤية أو تدلي الجفن. هناك أيضًا احتمال حدوث أنواع مختلفة من الشلل في سياق النزف تحت العنكبوتية.

نزيف تحت العنكبوتية: التشخيص

على وجه الخصوص ، يجب الاشتباه في حدوث نزيف تحت العنكبوتية لدى أولئك الذين يشكون من صداع شديد الشدة ولم يسبق لهم تجربة مثل هذه الأمراض من قبل. هنا ، ومع ذلك ، يجب التوضيح على الفور أن تشخيص النزيف في الفراغ بين سوس العنكبوت والإطار الرخو ليس مستحيلًا لدى الأشخاص الذين يعانون غالبًا من الصداع (مثل الصداع النصفي) - في هذه الحالة ، يقول المرضى عادةً أن الألم ، يختلف بالتأكيد عن أنواع الصداع "النموذجية" التي يعانون منها.

يخضع المريض في البداية لفحص جسدي حيث يمكن اكتشاف التشوهات المتعلقة بالنزيف ، مثل ، على سبيل المثال ، تصلب الرقبة (إذا تطور ذلك) ، ويتم دائمًا تقييم وعي المريض (عادةً باستخدام مقياس جلاسكو).

إذا كانت التشوهات التي تم العثور عليها أثناء التقييم الأولي لحالة المريض تشير إلى حدوث نزيف تحت العنكبوتية ، فمن الضروري طلب الاختبارات المناسبة. عادة ، يتم إجراء أول تصوير مقطعي محوسب للرأس بدون تباين - في الساعات الست الأولى من بداية النزيف ، يمكن تشخيص أكثر من 98 ٪ من جميع حالات هذه المشكلة.

ومع ذلك ، في حالة وجود أي شكوك ، يمكن إجراء البزل القطني - قد يؤكد هذا التشخيص اكتشاف الدم في السائل الدماغي النخاعي ، إلى جانب الأعراض الأخرى للنزيف تحت العنكبوتية.

من بين الاختبارات الأخرى التي يتم إجراؤها أيضًا عند الاشتباه في حدوث نزيف في الفراغ بين الجافية الرخوة وشبكة العنكبوت ، هناك على سبيل المثال تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية الدموية.

وتجدر الإشارة هنا أيضًا إلى أنه - نظرًا لحقيقة أن النزيف تحت العنكبوتية ليس شائعًا حقًا - يتم أيضًا أخذ الحالات الأخرى في الاعتبار والتي قد تكون مسؤولة عن أمراض المريض. في هذه الحالة ، التشخيص التفريقي يشمل الصداع النصفي ، صداع التوتر ، تجلط الجيوب الوريدية للمخ والتهاب السحايا.

نزيف تحت العنكبوتية: مضاعفات

من المضاعفات المحتملة المحددة للنزيف تحت العنكبوتية التي تستحق بالتأكيد المزيد من الاهتمام هي خطر حدوث تشنج الأوعية الدموية. قد تتفاقم المشكلة بسبب اضطرابات النزف ، في حالة حدوثها ، عادة بعد اليوم الثالث بعد بداية النزف وتكون أكثر حدة بين اليوم الخامس والسابع بعد حدوثه.

هناك العديد من النظريات المتعلقة بآلية مرض تقلص الأوعية الدموية. يأخذ في الاعتبار إطلاق الكالسيوم من داخل الخلايا ، مما يؤدي إلى تقلص خلايا العضلات في الأوعية الدموية ، ولكن أيضًا عمليات أخرى مختلفة ، مثل ظهور كميات متزايدة من الجذور الحرة والبطانيات والبروستاجلاندين في هياكل الجهاز العصبي المركزي.

من المؤكد أن تضيق الأوعية الذي يتبع النزف تحت العنكبوتية ليس ظاهرة مواتية - فهو يقيد تدفق الدم إلى الخلايا العصبية ، مما يؤدي إلى تفاقم الضرر الذي حدث بسبب النزيف. ولهذا السبب ، تُبذل محاولات لمنع النزيف تحت العنكبوتية عند علاج النزف تحت العنكبوتية.

النزف تحت العنكبوتية: العلاج

في البداية ، في علاج النزف تحت العنكبوتية ، فإن الشيء الأكثر أهمية هو تثبيت حالة المريض - مع وجود اضطرابات كبيرة في الوعي ، قد يكون من الضروري ، من بين أمور أخرى أن يتم التنبيب واستخدام التهوية الصناعية. مطلوب بعد ذلك المراقبة المستمرة في المريض ، بما في ذلك ضغط الدم والنبض ومعدل التنفس.

عندما تسمح حالة المريض بذلك ، يتم تنفيذ الإجراءات المناسبة - فهي مهمة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية ناتج عن تمزق تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة.

مثال على العملية التي يمكن إجراؤها في مثل هذه الحالة هو الانصمام داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية ، وفي بعض الأحيان يتم أيضًا إجراء قص تمدد الأوعية الدموية الممزقة باستخدام الطريقة المفتوحة.

من المهم للغاية منع عودة النزيف في علاج النزف تحت العنكبوتية. لهذا الغرض ، يتم استخدام الأدوية الخافضة للضغط بشكل أساسي ، والتي تسمح بالحفاظ على ضغط الدم ضمن الحدود المرغوبة (عادةً ما يُفترض أن يكون ضغط الدم الانقباضي بين 140 و 160 ملم زئبق).

من بين الأدوية التي يمكن استخدامها في مثل هذه الحالة لابيتالول ونيكارديبين. بعد النزف تحت العنكبوتية ، يمكن إعطاء المرضى دواءً آخر - نيموديبين - مهمته تقليل مخاطر تضيق الأوعية. يلعب تخفيف الألم أيضًا دورًا مهمًا (لهذا الغرض ، على سبيل المثال ، يمكن استخدام المسكنات الأفيونية).

نزيف تحت العنكبوتية: التكهن

لسوء الحظ ، فإن تشخيص المرضى الذين يصابون بنزيف تحت العنكبوتية ليس مواتياً. حتى قبل الوصول إلى المستشفى يموت 10-15٪ من المرضى. يعاني 40٪ من المرضى الباقين من الموت خلال شهر واحد من النزيف.

من بين أولئك الذين بقوا على قيد الحياة ، غالبًا ما توجد أنواع مختلفة من العجز العصبي ، على سبيل المثال ، اضطرابات المشي أو اضطرابات التوازن ، ولكن أيضًا مشاكل أخرى ، مثل اضطرابات المزاج.

أفضل تشخيص يكون عند المرضى الذين يكون نزيفهم طفيفًا والذين لم تظهر عليهم أي مضاعفات (مثل تشنج الأوعية الدموية الموصوف سابقًا)

نزيف تحت العنكبوتية: الوقاية

من المستحيل ببساطة منع حدوث نزيف تحت العنكبوتية تمامًا ، ولكن من الممكن تقليل مخاطره. يمكن القول أن الوقاية من النزيف تستند إلى الحفاظ على قيم ضغط الدم المناسبة ، وتجنب الإفراط في استهلاك الكحول أو التدخين ، والنشاط البدني المنتظم - باختصار ، يمكن الافتراض أنه يمكن تقليل المخاطر من خلال اتباع نمط حياة صحي مفهوم بشكل عام.

قد يكون هناك اعتقاد بأنه من الناحية النظرية يمكن تقليل خطر حدوث نزيف تحت العنكبوتية عن طريق التصوير المنتظم للرأس ، مما يجعل من الممكن التعرف على وجود تمدد الأوعية الدموية داخل المخ في المرضى. ومع ذلك ، فإن مثل هذا الإجراء - نظرًا لحقيقة أن هذه التغييرات نادرة في البشر - لا يعتبر مبررًا.

يمكن إجراء الاختبارات التي تهدف إلى الكشف عن تمدد الأوعية الدموية المحتملة - إن وجدت - في الأشخاص الذين يعانون من بعض الأمراض التي يوجد في سياقها بالتأكيد ميل متزايد لحدوثها. مثال على هذا المرض هو مرض الكلى المتعدد الكيسات الوراثي السائد (ADPKD).

فهرس:

1. Lawton M.T. ، Vates E. ، Subarachnoid Hemorrhage ، N Engl J Med 2017 ؛ 377: 257-266
2. Loch Macdonald R. ، النزف العفوي تحت العنكبوتية ، The Lancet Seminar ، المجلد .389 ، العدد 10069 ، p655-666 ، 11 فبراير 2017
3. تيبور بيسكي ، نزيف تحت العنكبوتية ، 2018 ، Medscape ؛ الوصول عبر الإنترنت: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview

عن المؤلف

ينحني. Tomasz Nęcki خريج كلية الطب في الجامعة الطبية في بوزنان. معجب بالبحر البولندي (يفضل التجول على طول شواطئه مع سماعات في أذنيه) والقطط والكتب. في العمل مع المرضى ، يركز على الاستماع إليهم دائمًا وقضاء الوقت الذي يحتاجون إليه.