زرع نخاع العظم: مؤشرات ، بالطبع ، مضاعفات

يعتبر زرع النخاع العظمي هو العلاج الأكثر فعالية لسرطان الدم. يعيد نخاع العظم السليم الذي يتم إعطاؤه للمريض الأنسجة المكونة للدم في جسم المريض. ولكن ما نحتاجه هو متبرع بنخاع العظم - رجل مستعد للخضوع طواعية لإجراء طبي غير معقد للغاية. ما هي دواعي إجراء زراعة نخاع العظم؟ كيف يسير الإجراء؟ ما هي المضاعفات التي يمكن أن تحدث؟

جدول المحتويات

1. زرع (زرع) نخاع العظام: الأنواع
2. زرع (زرع) نخاع العظم: اختيار المتبرع
3. زرع النخاع العظمي: تحضير المتبرع للجراحة
4. زراعة النخاع العظمي: تحضير المريض للجراحة
5. زرع نخاع العظام: حصاد الخلايا للزرع
6. زرع نخاع العظم: دواعي الزرع
7. المؤشرات الأكثر شيوعًا للزرع الذاتي والزرع الخيفي
8. زراعة النخاع العظمي: مقرر دراسي
9. زرع نخاع العظام: مضاعفات
10. رفض زرع نخاع العظم
11. تشخيص المرضى الذين يخضعون لعملية الزرع

زرع النخاع العظمي هو إجراء يتم إجراؤه في المستشفى ، ويتألف من زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم للمريض. مهمتهم هي إعادة بناء نظام المكونة للدم لدى المريض ، الذي تضرر أثناء مرض غير ورمي أو ورم.

يمكن الحصول على الخلايا الجذعية المكونة للدم ليس فقط من نخاع العظام ، ولكن أيضًا معزولة من الدم المحيطي أو دم الحبل السري.

بسبب أصل الخلايا التي تم جمعها ، هناك 3 أنواع من الزرع:

• زرع ذاتي المنشأ (المتبرع بالخلايا الجذعية هو المريض نفسه)
• syngeneic (أي isogenic ، عندما يكون المتبرع بالخلايا الجذعية هو شقيق المريض التوأم)
• زرع خيفي (المتبرع بالخلايا الجذعية هو شخص غير مرتبط أو مرتبط ، ولكن ليس التوأم المتطابق للمتلقي)

زرع (زرع) نخاع العظام: الأنواع

تصنيف زراعة النخاع العظمي حسب أصل المادة المزروعة:

زرع تلقائي (زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم تلقائيًا)

هو إجراء ينطوي على زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم للمريض ، والتي يتم أخذها منه قبل العلاج بالعلاج المثبط للنخاع العظمي ، أي علاج تدمير نخاع العظم.

مزايا الطعم الذاتي:

• يوفر إمكانية استخدام العلاج النقوي ، باستخدام جرعات عالية جدًا من العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي ؛ تأثير هذا العلاج هو تدمير كامل لا رجعة فيه لنخاع العظم الذي تحدث فيه عملية الأورام ؛ مثل هذا النموذج من العلاج مفيد للمرضى الذين يعانون من أمراض عرضة لجرعات عالية من التثبيط الخلوي
• انخفاض خطر حدوث مضاعفات خطيرة بعد الزرع ؛ لا يُنظر إلى مرض الكسب غير المشروع مقابل المرض المضيف (GVHD) حيث يتم زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم للمريض والتي تم جمعها مسبقًا
• لا يوجد خطر من رفض الزرع لأن الأنسجة الخاصة بالمريض يتم زرعها
• لا حاجة للعلاج المثبط للمناعة بعد الزرع
• الحد الأقصى لسن المستلمين هو 70 عامًا ، في حين أن المؤهل النهائي للإجراء لا يأخذ في الاعتبار عمر المريض فحسب ، بل أيضًا حالته العامة ، ووجود الأمراض المصاحبة وتطور مرض الأورام

مساوئ الزراعة الذاتية:

• طريقة العلاج المستخدمة في المرضى الذين يعانون من ورم ورمي منخفض الكتلة مع تقدم منخفض في المرض - وإلا فهناك خطر عدم كفاية التطهير للمادة المزروعة من الخلايا الورمية وإعادة الزرع غير المقصود ، مما قد يؤدي إلى انتكاس المرض
• لا يوجد رد فعل إيجابي مقابل طعم اللوكيميا (GvL)
• هناك خطر كبير من الانتكاس (حوالي 45٪)

ISOGENIC (SYNGENIC) النقل

يعتمد هذا الإجراء على زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم للمريض المأخوذة من شقيقه التوأم. من المهم جدًا أن يكون الأشقاء متطابقين وراثيًا ، أي يجب أن يكونوا من حمل توأم (متماثل الزيجوت).

زرع خيفي (allo-HSCT)

هذا إجراء تتم فيه عملية الزرع من شخص ليس التوأم المتطابق للمريض. يجب أن يكون المتبرع بالخلايا الجذعية متوافقًا مع متلقي مستضدات HLA ، وقد يكون أو لا يكون مرتبطًا بها.

حاليًا ، يتم إجراء الغالبية العظمى من عمليات الزرع باستخدام المواد التي تم جمعها من مانحين غير مرتبطين.

مزايا الزرع الخيفي:

• تمكن من استخدام العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي بجرعات من شأنها أن تسبب تدميرًا كاملاً لنخاع العظام المصاب ، على غرار الزراعة الذاتية
• يتم زرع نخاع العظم من متبرع سليم ، لذلك لا يوجد خطر تلوث مادة التطعيم بالخلايا السرطانية وتكرار المرض
• قد يكون لديك رد فعل إيجابي مقابل طعم اللوكيميا (GvL)
• هناك خطر ضئيل من الانتكاس (حوالي 10٪)

مساوئ الزراعة الخيفية:

• أجريت في الأشخاص حتى سن 60 عامًا تقريبًا
• قد تتطور المضاعفات التي تهدد الحياة في كائن المتلقي بسبب زرع الأنسجة والخلايا الأجنبية المأخوذة من المتبرع ؛ ما يصل إلى 10-30 ٪ من المرضى الذين يخضعون للإجراء يظهرون ردود فعل سلبية ، والتي تشمل ، قبل كل شيء ، الكسب غير المشروع مقابل المرض المضيف (GvHD) أو العدوى الانتهازية
• قد يكون من الصعب العثور على متبرع متوافق
• بسبب زرع أنسجة غريبة ، هناك خطر رفض الزرع
• الحاجة إلى العلاج المثبط للمناعة بعد الزرع

زرع (زرع) نخاع العظم: اختيار المتبرع

يتعلق اختيار المتبرع لعملية زرع نخاع العظم الخيفي بمركب التوافق النسيجي الرئيسي (MHC) ، والذي يتضمن العديد من الجينات المشفرة لمستضدات الكريات البيض البشرية (HLA).

الاختيار الصحيح للمتبرعين أمر بالغ الأهمية لنجاح الإجراء. بخلاف ذلك ، هناك احتمال كبير لحدوث العديد من المضاعفات التي تهدد حياة المتلقي ، مثل مرض الكسب غير المشروع مقابل مرض المضيف (تتعرف الخلايا المانحة على أنسجة المتلقي على أنها أجنبية وتدمرها) ، أو رفض الزرع.

وتجدر الإشارة إلى أن:

• التوافق مع فصيلة الدم غير مطلوب بين المتبرع والمتلقي
• لا يوجد حد أقصى محدد للعمر لا يمكن بعده التبرع بالخلايا الجذعية المكونة للدم
• لا يشترط أن يكون متلقي الزراعة والمتبرع من نفس الجنس ، ولا توجد موانع لزرع نخاع العظم من امرأة إلى رجل والعكس صحيح

عادةً ما يكون المتبرع بالنخاع شخصًا مرتبطًا به ، وغالبًا ما يكون أشقاء المريض ، لأن هناك فرصة أكبر للامتثال الكامل لـ HLA مع المتلقي.

في حالة عدم العثور على متبرع متوافق مع مستضد للمتلقي ، من الضروري البدء في البحث عن متبرع غير ذي صلة. هذا ممكن بفضل السجل العالمي للمتطوعين الذين أعلنوا عن استعدادهم للتبرع بالخلايا المكونة للدم.

زرع النخاع العظمي: تحضير المتبرع للجراحة

قبل جمع النخاع العظمي من المتبرع ، يجب أن يتأكد الطبيب من أنه سليم وأنه لا توجد عدوى أو عملية أورام في جسمه. الشرط هو أداء:

• تحاليل دم معملية مفصلة
• اختبارات مخطط كهربية القلب (EKG)
• تصوير الصدر بالأشعة
• الموجات فوق الصوتية في البطن

علاوة على ذلك ، يجب استبعاد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) وفيروس التهاب الكبد والفيروس المضخم للخلايا (CMV) وفيروس Epstein-Barr (EBV) في المتبرع.

زراعة النخاع العظمي: تحضير المريض للجراحة

يتطلب كل نوع من أنواع زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم استخدام الأدوية التي تقلل من مناعة المتلقي ، ولهذا السبب من المهم للغاية استبعاد جميع المصادر المحتملة للعدوى والحالة العامة الجيدة للمريض قبل بدء الإجراء.

يجب أن يشمل التأهيل للزرع ، من بين أمور أخرى:

• تقييم شامل لمرحلة الورم
• إجراء فحوصات مخبرية مفصلة لتقييم وظائف الكبد والكلى
• فحص كفاءة القلب والرئتين
• استبعاد العدوى بفيروس HIV و CMV و EBV وفيروس التهاب الكبد

يجب ألا تنسى زيارة المتابعة لطبيب الأسنان وأخصائي أمراض النساء وأخصائي الأنف والأذن والحنجرة.

زرع نخاع العظام: حصاد الخلايا للزرع

يمكن جمع الخلايا الجذعية المكونة للدم من نخاع العظام أو الدم المحيطي أو دم الحبل السري.

يتم جمع خلايا نخاع العظم من المتبرع تحت ظروف غرفة العمليات ، تحت التخدير العام.

يتكون الإجراء من ثقب إبرة متكرر لعظم حوض المتبرع (بالضبط العمود الفقري الخلفي ، العلوي الحرقفي).

يجب أخذ حوالي 15-20 مل / كغ من وزن جسم متلقي النخاع العظمي ، أي حوالي 1-1.5 لتر.

فقط في هذه الكمية من المواد سيكون هناك خلايا جذعية كافية لإعادة بناء نخاع المستلم (أعلى أو يساوي 2x106 / كجم من وزن جسم المستلم).

زرع نخاع العظم: دواعي الزرع

مؤشرات لزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم وفقًا لتوصيات المجموعة الأوروبية لزراعة الدم ونخاع العظام.

أورام الجهاز المكونة للدم والجهاز الليمفاوي

• سرطان الدم النخاعي الحاد
• سرطان الدم الليمفاوي الحاد
• متلازمة خلل التنسج النقوي
• سرطان الدم النخاعي المزمن
• تليف نخاع العظم العفوي
• منتشر سرطان الغدد الليمفاوية B- خلية كبيرة
• سرطان الغدد الليمفاوية بيركيت
• سرطان الغدد الليمفاوية خلية عباءة
• سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي
• سرطان الدم الليمفاوي المزمن
• أورام الخلايا اللمفاوية التائية
• سرطان الغدد الليمفاوية
• ورم نقيي متعدد

اورام صلبة:

• الأورام من الخلايا التناسلية
• سرطان الخلايا الصافية في الكلى
• ورم أرومي عصبي
• سرطان المبيض

الأمراض غير السرطانية:

• فقر دم لا تنسجي
• بيلة الهيموغلوبين الانتيابية الليلية
• فقر الدم فانكوني
• فقر الدم Blackfan و Diamond
• الثلاسيميا الكبرى
• فقر الدم المنجلي
• اضطرابات التمثيل الغذائي الخلقية
• أمراض المناعة الذاتية (الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي ومرض النسيج الضام المختلط)
• تصلب متعدد
• الداء النشواني (الداء النشواني)

المؤشرات الأكثر شيوعًا للزرع الذاتي والزرع الخيفي

مؤشرات ل AUTO-HSCT

• سرطان الدم النخاعي الحاد
• سرطان الدم الليمفاوي الحاد
• متلازمة خلل التنسج النقوي

مؤشرات ل ALLO-HSCT

• المايلوما البلازمية
• ليمفوما اللاهودجكين
• سرطان الغدد الليمفاوية

زراعة النخاع العظمي: مقرر دراسي

المرحلة الأولى - التكييف

تبدأ عملية زرع نخاع العظم بإدخال العلاج المكثف المضاد للسرطان ، والذي يسمى التكييف. وهي تهدف ليس فقط إلى تدمير الخلايا السرطانية ولكن أيضًا الخلايا الليمفاوية لمتلقي نخاع العظم ، مما قد يؤدي إلى رفض عملية الزرع.

يتكون التكييف من إعطاء المتلقي جرعات عالية من عوامل العلاج الكيميائي أو العلاج الكيميائي المشترك مع العلاج الإشعاعي للحث على تدمير نخاع العظم بشكل لا رجعة فيه. هذا هو العلاج النقوي.

تشمل المضاعفات الرئيسية لهذا العلاج ما يلي:

• خفض المناعة والقابلية لأي عدوى
• غثيان
• التقيؤ
• التهاب الغشاء المخاطي المعدي المعوي
• ظهور جلطات دموية
• تساقط الشعر

من المهم إبلاغ المرضى بإمكانية إيداع الحيوانات المنوية في بنك الحيوانات المنوية وتجميد البويضات ، لأن مثل هذا العلاج المكثف يمكن أن يؤدي إلى فقدان أو انخفاض كبير في الخصوبة.

المرحلة الثانية - الغرس

تُزرع الخلايا الجذعية التي تم جمعها من المتبرع في المتلقي عن طريق الحقن الوريدي المركزي ، أي باستخدام ثقب في أحد الأوردة المركزية الموجودة في غرفة العمليات.

المرحلة الثالثة - فترة ما بعد نقل الدم المبكرة

السمة النموذجية لفترة ما بعد نقل الدم المبكرة هي حدوث قلة الكريات الشاملة ، أي انخفاض في عدد جميع العناصر الشكلية في الدم - كرات الدم الحمراء والصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء.

المرحلة الرابعة - تجديد نخاع العظم

زرع نخاع العظام: مضاعفات

الكسب غير المشروع مقابل مرض المضيف (GvHD)

• GvHD الحاد (aGvHD)

يحدث مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف في غضون 100 يوم بعد الزرع. ينتج عن هجوم من قبل الخلايا التائية المانحة ، أي خلايا الجهاز المناعي ، ضد أنسجة المتلقي.

قد يتحلل مرض GvHD الحاد أو يصبح مزمنًا. الجدير بالذكر أن هذا هو السبب الرئيسي لوفيات ما بعد الزرع!

على الرغم من اختيار المتبرعين المتوافقين مع HLA ، يمكن أن يحدث GvHD ورفض الكسب غير المشروع المبكر بسبب وجود العديد من محددات المستضدات الأخرى المشفرة على الكروموسومات الأخرى التي لم يتم اختبارها بشكل روتيني.

aGVHD هو رد فعل متكرر نسبيًا ، لوحظ في حوالي 40-70 ٪ من المرضى ، لذلك من المهم جدًا مراقبة حالة المرضى الذين يخضعون للإجراء بشكل متكرر.

يتم وصف ثلاثة أعراض مميزة نموذجية لتفاعل GvHD المبكر:

• تغيرات في الجلد مثل الاحمرار والبثور واحمرار الجلد المعمم
• ضعف الكبد ، يظهر في البداية فقط مع تشوهات المختبر (زيادة مستويات الفوسفاتيز والبيليروبين القلوية)
• الإسهال المائي

تعتمد الوقاية من رد فعل الكسب غير المشروع الحاد مقابل رد فعل المضيف بشكل أساسي على الاختيار الصحيح لمتبرع الأنسجة في نظام HLA.

• مزمن (cGvHD ، GvHD المزمن)

يحدث مرض الكسب غير المشروع المزمن مقابل المضيف بعد أكثر من 100 يوم من زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم. يحدث في ما يقرب من 33 ٪ من متلقي الطعم الخيفي من متبرعين مرتبطين ، ولكنه لا يحدث في متلقي الزرع الذاتي.

الخلايا التائية المانحة هي المسؤولة عن تطوير هذه الاستجابة في المتلقين ، حيث يتعرفون على أنسجة المتلقي على أنها أجنبية وتدمرها.

يؤثر مرض GvHD المزمن على العديد من الأعضاء ، وتشمل الأعراض تغيرات في الجلد والأغشية المخاطية وأمراض العين والكبد والرئتين وكذلك أمراض الجهاز الهضمي.

من الجدير بالذكر أن معدل الوفيات في سياق GvHD المزمن أقل بكثير مما هو عليه في سياق GvHD الحاد. يتم التمييز بين الشكل المحدود والشكل المعمم للطعم المزمن مقابل المرض المضيف.

• تصنيف المرض المزمن - الكسب غير المشروع مقابل المتلقي

مرض الكسب غير المشروع مقابل اللوكيميا (GvL)

لوحظ تفاعل الكسب غير المشروع مقابل اللوكيميا في متلقي الطعم الخيفي ، أي حالة تأتي فيها الخلايا الجذعية المكونة للدم من متبرعين مرتبطين أو غير مرتبطين.

يحدث بسبب إدخال خلايا الجهاز المناعي للمتبرع ، الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا القاتلة الطبيعية في جسم المتلقي ، والتي تتعرف على الخلايا السرطانية المتبقية في جسم المتلقي وتدمرها.

التهاب الأغشية المخاطية

التهاب الغشاء المخاطي المعدي المعوي هو أكثر المضاعفات شيوعًا التي لوحظت في المرضى الذين يخضعون لعملية زرع نخاع العظم بسبب استخدام العلاج الكيميائي المكثف قبل الجراحة.

الأعراض الرئيسية هي تقرحات الفم المتعددة والغثيان وتقلصات مؤلمة في البطن وإسهال. بسبب الألم الشديد عند البلع ، من الضروري البدء في التغذية الوريدية.

قلة الكريات الشاملة الشديدة

غالبًا ما يكون لدى المرضى الذين يخضعون لعملية زرع نخاع العظم عدد أقل من جميع تعداد الدم المحيطي ، أي خلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية. قد يؤدي هذا إلى حدوث:

• فقر الدم الشديد الذي يهدد الحياة ويتطلب نقل كريات الدم الحمراء (خلايا الدم الحمراء المركزة)
• اضطرابات تخثر الدم ، وتتجلى حسب درجة قلة الصفيحات: كدمات ، نزيف ، نزيف في الأنف أو الأذن
• الالتهابات البكتيرية أو الفطرية أو الفيروسية الشديدة ، والتي تتطلب تناول المضادات الحيوية أو الأدوية المضادة للفطريات أو الأدوية المضادة للفيروسات ، على التوالي

الالتهابات

بسبب انخفاض المناعة ، يكون الأشخاص بعد زراعة الخلايا الجذعية لنخاع العظم أكثر عرضة للعدوى البكتيرية والفيروسية ، وكذلك الالتهابات الفطرية. تشمل أكثر مسببات الأمراض التي يتم اكتشافها في المتلقين ما يلي:

• البكتيريا: المكورات الرئوية ، هيموفيلوس انفلونزا
• الفيروسات: الفيروس المضخم للخلايا ، فيروسات المجموعة الهربس
• الفطر: المبيضات, فطر الرشاشيات, المتكيسات الرئوية الجؤجؤية

رفض زرع نخاع العظم

يعتبر رفض زرع النخاع العظمي من المضاعفات الخطيرة التي تظهر في المتلقين الذين يخضعون لعملية زرع خيفي ، ولا يحدث في متلقي الزراعة الذاتية (نخاع العظم الخاص الذي تم جمعه قبل العلاج المكثف).

هذا هو الوضع الذي لا تبدأ فيه الخلايا الجذعية المكونة للدم المزروعة في التكاثر والتمايز ، أي لا تبدأ عملية تكوين الدم.

تشخيص المرضى الذين يخضعون لعملية الزرع

تم الإبلاغ عن انتكاسات المرض في الأدبيات بشكل متكرر أكثر في متلقي الزرع الذاتي أكثر من متلقي الطعم الخيفي. ربما يرجع هذا إلى حقيقة أنه في حالة زرع نخاع العظم ، لم تتم ملاحظة أي عملية زرع ضد سرطان الدم ، والتي يكون تعليمها مناسبًا للغاية.