ابيضاض الدم النخاعي المزمن: الأسباب والأعراض والعلاج والتشخيص

ابيضاض الدم النخاعي المزمن (CML) هو مرض ورمي مزمن يصيب الجهاز المكون للدم. ما هي أسباب وأعراض ابيضاض الدم المزمن؟ كيف يسير العلاج؟ وما هو التكهن؟

ابيضاض الدم النخاعي المزمن (CML) داء اللوكيميا النخاعي المزمن) حوالي 15 بالمائة من جميع أنواع اللوكيميا.

يعاني منه البالغون في كثير من الأحيان ، ونادرًا ما يتم تشخيصه عند الأطفال.

تتراوح ذروة الإصابة بين 45 و 55 عامًا ، ويعاني الرجال من سرطان الدم النخاعي المزمن أكثر بقليل من النساء (1.3: 1). وهو ورم خبيث يصيب السكان بمعدل 1-2 / 100،000 شخص / سنة.

ميزته النموذجية هي النمو النسيلي والمرضي للخلايا الجذعية متعددة القدرات في نخاع العظام ، والتي تتحول تحت تأثير عوامل النمو إلى خلايا نظام الحبيبات ، أي الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء).

وتجدر الإشارة إلى أن الخلايا الحبيبية المفرطة الإنتاج في مرضى سرطان الدم النخاعي المزمن تتسم بالكفاءة الوظيفية وتحافظ على وظائفها.

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: عوامل الخطر لسرطان الدم النخاعي المزمن

تشمل عوامل الخطر المعروفة لسرطان الدم النخاعي المزمن التعرض للإشعاع المؤين والبنزين. ومع ذلك ، فإن المسببات غير معروفة في معظم الحالات.

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: الأسباب

تم الكشف عن كروموسوم فيلادلفيا (كروموسوم Ph) في جينوم 90-94 في المائة من الأشخاص الذين يعانون من سرطان الدم النخاعي المزمن ، والذي ينتج عن الانتقال بين الكروموسومات 9 و 22 ، t (9،22).

من خلال الاختبار الجيني ، من الممكن الكشف عن وجود جين الاندماج ، الجين الورمي BCR-Abl1 ، والذي ينتج عن هذه الطفرة.

يؤدي الجين غير الطبيعي إلى تخليق بروتين معيب مع نشاط التيروزين كيناز. من الناحية الفسيولوجية ، يلعب دورًا مهمًا في كيفية إدراك الخلايا للنبضات التي تدفع الانقسام والاستماتة والتمايز ونضج خلايا نخاع العظم.

يُظهر بروتين bcr-abl الناتج عن الطفرة نشاطًا ثابتًا لتيروزين كيناز ، مما يؤدي إلى زيادة وتكاثر غير متحكم فيه لاستنساخ الخلايا الجذعية النخاعية.

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: أشكال سريرية

هناك نوعان من سرطان الدم النخاعي المزمن. يرتبط الانقسام ارتباطًا وثيقًا بوجود كروموسوم فيلادلفيا في جينوم المرضى وغيابه.

يعاني حوالي 90-94٪ من المرضى من الشكل النموذجي للـ CML ، الذي يوصف فيه كروموسوم فيلادلفيا ، في حين أن 5٪ من المرضى المصابين بسرطان الدم غير النمطي لا يعانون منه.

هؤلاء المرضى لديهم تشخيص أسوأ لأنهم يقاومون العلاج الدوائي القياسي.

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: الأعراض

في المراحل المبكرة من ابيضاض الدم النخاعي المزمن ، لا توجد أعراض مميزة للسرطان. يشعر الغالبية العظمى من المرضى بصحة جيدة ويتمتعون بشهية صحية ويحافظون على وزن ثابت.

قد يُشتبه في المرض في هذه المرحلة من التقدم فقط على أساس التغييرات المعملية في فحص الدم العام (مورفولوجيا) ، ولهذا السبب من المهم جدًا إجراء فحوصات وقائية منتظمة.

في ما يصل إلى 50٪ من الحالات ، يتم اكتشاف المرض خلال الفحوصات الروتينية التي يأمر بها الطبيب العام.

في المراحل المتأخرة من سرطان الدم النخاعي المزمن ، يبدأ المرضى في تجربة أمراض أقل شيوعًا غالبًا ما يتم التقليل من شأنها ، مثل:

• إعياء
• فقدان الوزن
• التعرق المفرط
• حمى منخفضة
• آلام العظام
• وجع بطن
• إحساس لاذع في المراق الأيسر

في هذه الحالة ، يجب عليك زيارة طبيبك العام على وجه السرعة ، والذي يجب أن يتحدث إلى المريض وفحصه ، وإذا لزم الأمر ، طلب الاختبارات المعملية.

يتم علاج الأشخاص الذين يعانون من أمراض الجهاز المكونة للدم من قبل أخصائي أمراض الدم ، والذي يجب أن يتم تحويلهم من قبل طبيب عام.

تشمل الأعراض التي قدمها المرضى في المرحلة اللاحقة من المرض ما يلي:

• فقدان الوزن غير المقصود في فترة زمنية قصيرة نسبيًا (بسبب عملية التمثيل الغذائي المتسارع)
• قلة الشهية
• التعب المزمن ، والضعف ، والنعاس ، والتعب السهل ، وانخفاض تحمل التمرينات
• التعرق المفرط
• حمى وحمى منخفضة الدرجة بدون سبب واضح
• التهابات متكررة
• تضخم الكبد ، أي تضخم الكبد ، والذي يمكن ملاحظته في فحص البطن الذي يقوم به الطبيب في إسقاط المراقي الأيمن
• تضخم الطحال ، أي تضخم الطحال ، والذي يمكن ملاحظته في فحص البطن الذي يقوم به الطبيب في إسقاط المراقي الأيسر. قد يسبب آلامًا شائكة في المنطقة الشرسوفية اليسرى. في سياق ابيضاض الدم النخاعي المزمن ، يمكن أن يصل الطحال إلى أبعاد كبيرة جدًا وقد يصل حتى إلى الارتفاق العاني (فسيولوجيًا يكون تحت المراق الأيسر ، ولا يمكن ملاحظته في فحص البطن)

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: تشخيص

اختبارات المعمل

من بين السمات النموذجية لسرطان الدم النخاعي المزمن ، والتي تم وصفها في نتائج الاختبارات المعملية
تنتمي:

• زيادة عدد الكريات البيضاء

من السمات المميزة لسرطان الدم النخاعي المزمن ، والتي تلفت انتباه الطبيب فور تلقي نتائج فحص الدم العام (تعداد الدم الكامل) ، ارتفاع عدد الكريات البيضاء ، أي زيادة عدد الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء) في الدم المحيطي.

من الناحية الفسيولوجية ، يجب أن يكون عدد الكريات البيض في حدود 4.0-10.8x109 / لتر (4.0-10.8 ألف / ميكرولتر) ، بينما في الأشخاص المصابين بسرطان الدم النخاعي المزمن ، يتراوح عدد خلايا الدم البيضاء عادةً بين 20-50x109 / لتر (20-50 الف / ميكرولتر).

وتجدر الإشارة إلى أن سرطان الدم النخاعي المزمن هو سرطان الدم الذي يحتوي على أكبر عدد من الكريات البيض (حتى أكثر من 500000 / ميكرولتر)!

بعد الحصول على نتائج الاختبار هذه ، يجب على طبيب الأسرة إحالة المريض فورًا للحصول على استشارة عاجلة مع أخصائي أمراض الدم وطلب فحص دم عام ممتد مع تحليل شامل لعدد الكريات البيضاء الفردية (تعداد الدم مع اللطاخة).

تتمثل إحدى السمات النموذجية لـ CML في زيادة عدد جزأين من خلايا الدم البيضاء - الخلايا القاعدية (القاعدية) والحمضات (فرط الحمضات).

في المرضى الذين يعانون من ارتفاع شديد في خلايا الدم البيضاء و / أو الصفائح الدموية ، قد تتطور الأعراض المتعلقة بتوسع الدم وانصمام اللوكيميا ، مثل السكتة الدماغية والنوبات القلبية والاضطرابات البصرية والتخثر الوريدي.

• وجود الخلايا النقوية في الدم المحيطي

من الناحية الفسيولوجية ، توجد خلايا الانفجار فقط في نخاع العظام ولا يتم وصفها في الدم المحيطي.

النسبة المئوية للخلايا النخاعية هي أحد المعايير التي تحدد مرحلة تقدم المرض. يشير وجود ما بين 10 و 19٪ من الأرومات النخاعية إلى مرحلة تسارع المرض ، بينما يُبلغ أكثر من 20٪ الطبيب عن أزمة انفجار.

• فقر دم

العدد الطبيعي أو المتزايد أو المنخفض للصفائح الدموية حسب مرحلة المرض.

زيادة تركيز حمض البوليك في مصل الدم - ينتج عن زيادة التمثيل الغذائي الخلوي في سياق مرض التكاثر.

• زيادة مستويات اللاكتات ديهيدروجينيز (LDH)

ينتج عن زيادة التمثيل الغذائي الخلوي في سياق مرض التكاثر.

انخفاض كبير في نشاط الفوسفاتيز القلوي في الكريات البيض (سمة مميزة لـ CML ، في أمراض التكاثر النقوي الأخرى ، يزداد نشاط هذا الإنزيم).

• تليف نخاع العظام

يحدث ذلك في مرحلة متأخرة من المرض.

فحص نخاع العظام

لتحديد التشخيص ، يأمر الطبيب بإجراء فحص مرضي لنخاع العظم. لجمع نخاع العظم لفحصه ، يجب إجراء خزعة بإبرة دقيقة أو خزعة نخاع العظم عن طريق الجلد ، أي الإجراءات الغازية التي يتم إجراؤها في المستشفى.

• تتضمن BAC (خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة) جمع نخاع العظم باستخدام إبرة متخصصة مع حقنة.
• تتضمن خزعة نخاع العظم عن طريق الجلد أخذ جزء من العظم مع نخاع العظم بإبرة سميكة وحادة ، بعد تخدير الجلد مسبقًا.

في أغلب الأحيان ، يتم جمع نخاع العظم من إحدى عظام الحرقفة (تشكل الحوض مع عظام العانة والإسكار والعجز) ، وبشكل أكثر تحديدًا من العمود الفقري الخلفي العلوي والقص.

الطريقة المختارة هي سحب نخاع العظم بإبرة رفيعة ، ومع ذلك ، في بعض الحالات ، لا توفر هذه الطريقة مادة للاختبار بسبب تليف نخاع العظم.

في هذه الحالة ، يجب إجراء خزعة نخاع العظم عن طريق الجلد.

تظهر نتائج فحص النخاع العظمي في المرضى الذين يعانون من سرطان الدم النخاعي المزمن صورة خلايا غنية لنخاع العظام ، مع غلبة نظام المحببات ووجود كمية متزايدة من سلائف المحببات ("التحول الأيسر" ، أي ظهور أشكال أصغر من الخلايا النخاعية في الدم).

يعد إجراء خزعة شفط بإبرة دقيقة أمرًا ضروريًا نظرًا للحاجة إلى تقييم النسبة المئوية للانفجارات ، مما يسمح بتحديد مرحلة المرض الورمي ، وكذلك إجراء اختبار خلوي خلوي ، يتم خلاله تقييم النمط النووي لخلايا نخاع العظام.

البحوث الوراثية الخلوية والجزيئية الحيوية

تعتبر الاختبارات الوراثية الخلوية (مادة نخاع العظام) والجزيئية الحيوية (مواد الدم المحيطية) التي يتم إجراؤها على الأشخاص الذين يعانون من سرطان الدم النخاعي المزمن "المعيار الذهبي" في التشخيص ومراقبة العلاج.

يُظهر وجود كروموسوم فيلادلفيا وجين الاندماج ، الجين الورمي BCR-Abl1 ، والذي نتج عن طفرة t (9،22).

إنه ذو أهمية أساسية ليس فقط في تحديد تشخيص السرطان وطريقة العلاج والتشخيص ، ولكن أيضًا في مراقبة الاستجابة للعلاج.

يتم الإشراف على علاج ابيضاض الدم النقوي المزمن من خلال حساب عدد الخلايا التي تحتوي على كروموسوم فيلادلفيا.

تعتبر الاستجابة الوراثية الخلوية الكاملة للعلاج حالة لا توجد فيها خلايا Ph + في المادة التي تم اختبارها ، واستجابة خلوية خلوية جزئية - عندما يتراوح عدد خلايا Ph + بين 1 و 35٪.

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: مراحل سريرية من الشكل النموذجي

يتكون ابيضاض الدم النخاعي المزمن من ثلاث مراحل. هناك ثلاث مراحل لتقدم المرض:

1. المرحلة المزمنة (فترة مزمنة مستقرة)
   في هذه المرحلة ، يكون المرض سريًا عادةً ، دون أي أعراض سريرية نموذجية. قد يلاحظ المرضى التعب أو التعرق الليلي أو قلة تحمل التمارين الرياضية. يتم تشخيص 85٪ من المرضى في هذه المرحلة من تقدم مرض الأورام ، وهو تشخيص إيجابي. يستغرق ما متوسطه 3-5 سنوات.
2. مرحلة التسارع (فترة التسارع)
   يتم تشخيص هذه الفترة من المرض عند نسبة الخلايا النخاعية في الدم المحيطي حسب تتراوح نسبة منظمة الصحة العالمية بين 10 و 19٪. تظهر على المرضى الأعراض السريرية الأولى لأمراض الأورام ، مثل تضخم الطحال والحمى وزيادة عدد الكريات البيضاء وفقر الدم ونقص الصفيحات. متوسط ​​بقاء المرضى في هذه المرحلة من المرض هو 1-2 سنوات.
3. المرحلة النفاسية (أزمة ، انفجار)
   تتميز المرحلة الثالثة من المرض بنسبة أكبر من 20٪ من الخلايا النخاعية والخلايا البرومية في الدم المحيطي (المعيار السابق هو> 30٪). إن مسار أزمة الانفجار شديد ، يشبه سرطان الدم الحاد ، ويتميز بمقاومة العلاج وسوء التشخيص ، وعادة ما يكون قاتلاً. متوسط ​​بقاء المرضى هو 3-6 أشهر. وفقًا للأدبيات ، فإن التدخين يسرع بشكل كبير من بداية أزمة الانفجار لدى الأشخاص الذين يعانون من سرطان الدم النخاعي المزمن!

معايير التشخيص لمرحلة التسارع والانفجار الأرومي للداء الرئوي المزمن وفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO)

معايير مرحلة التسارع (وجود> = عرض واحد)

• انفجارات الدم المحيطي أو نخاع العظم 10-19٪
• قعدة> = 20٪
• قلة الصفيحات <100،000 / ميكرولتر
• كثرة الصفيحات> 1mn / ميكرولتر (مقاومة للعلاج)
• التطور الوراثي الخلوي النسيلي (انحرافات كروموسومية إضافية)
• تضخم الطحال أو كثرة الكريات البيضاء الحرارية للعلاج

معايير الانكسار الأسود (وجود> = عرض واحد)

• نسبة الانفجار> = 20٪
• يتسلل سرطان الدم خارج النخاع

معايير تشخيص مرحلة التسارع والانكسار الفلكي لمرض اللوكيميا المزمنة بواسطة ELN (شبكة اللوكيميا الأوروبية)

معايير مرحلة التسارع

• 15-29٪ انفجارات في الدم أو نخاع العظام
• 30٪ من الأرومات والخلايا البرومية في الدم أو نخاع العظام إجمالاً ، ولكن أقل من 30٪ من الانفجارات وحدها
• نسبة الخلايا القاعدية في الدم المحيطي أو نخاع العظام> = 20٪
• قلة الصفيحات على المدى الطويل <100 جم / لتر لا علاقة لها بالعلاج
• ظهور التطور النسيلي في خلايا Ph (+)

معايير المرحلة البلاستكية

• تمثل الانفجارات> = 30٪ من كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي أو خلايا نواة النخاع
• انتشار الانفجار خارج النخاع

تقييم مخاطر التقدم لدى المرضى المصابين بجلد المليمونيوم المزمن

يتم تقييم مخاطر تطور سرطان الدم النخاعي المزمن باستخدام صيغة هاسفورد ، والتي تأخذ في الاعتبار عمر المريض وحجم الطحال تحت القوس الساحلي والنسبة المئوية للخلايا القاعدية (الخلايا القاعدية) ونسبة الحمضات وعدد الصفائح الدموية. بناءً على النتائج ، تم تمييز ثلاث مجموعات من المرضى: مخاطر منخفضة ومتوسطة وعالية لتطور المرض.

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: العلاج

هناك عدة طرق لعلاج ابيضاض الدم النخاعي المزمن ، ويقرر أخصائي أمراض الدم نظام العلاج المناسب للمريض ، مع مراعاة عمره وحالته الصحية ومؤشر المخاطر وتوافر الأدوية. الهدف من العلاج هو إكمال العلاج أو تحقيق أطول فترة بقاء ممكنة.

• زرع نخاع العظم

في أغلب الأحيان ، يتم إجراء زرع نخاع العظم الخيفي بعد العلاج النقوي. إنها الطريقة الوحيدة للعلاج التي تمنح المريض فرصة الشفاء التام.

يُزرع المستلمون بنخاع العظم المأخوذ من متبرع من نفس النوع ، وغالبًا من العائلة والأقارب. في حالة عدم وجود أقارب يمكنهم التبرع بنخاع العظام للزراعة ، فمن الممكن أيضًا الزرع من أشخاص غير مرتبطين ، وللأسف يصعب العثور على متبرع.

شرط التأهل لعملية زرع نخاع العظم الخيفي هو أن يكون عمر المريض أقل من 55-60 عامًا. عمر.

تم الإبلاغ في الأدبيات أنه يتم الحصول على أفضل النتائج في علاج سرطان الدم النخاعي المزمن عند إجراء زراعة نخاع العظم في السنة الأولى من المرض ، في المرحلة المزمنة الأولى ، ويكون المتبرع شقيق المريض وفقًا لمركب التوافق النسيجي الرئيسي HLA (مستضدات الكريات البيض البشرية). .

تعتبر طريقة العلاج هذه أكثر فائدة للمرضى عند استخدامها في المراحل المبكرة من سرطان الدم النخاعي المزمن.

تقدر احتمالية الشفاء بحوالي 40-70٪ عند إجراء زراعة نخاع العظم في المرحلة المزمنة من المرض ، و 10-30٪ خلال مرحلة التسريع ، وأقل من 10٪ خلال مرحلة الانفجار (يُثقل ذلك بعد ذلك بخطر كبير للوفاة).

من الجدير بالذكر أن زرع نخاع العظم مثقل بعدد من المضاعفات ، وأكثرها شيوعًا في الممارسة العملية هو مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف (GvHD).

إنه السبب الرئيسي للوفاة لدى الأشخاص الذين عولجوا بهذه الطريقة. لقد ثبت أن احتمالية الإصابة بـ GvHD الحاد في المرضى بعد زراعة نخاع العظم تبلغ 47٪ وفي الحالات المزمنة - 52٪.

• العلاج الدوائي

إيماتينيب (مانع التيروزين كيناز)

إنه الدواء المفضل لدى المرضى الذين لا يمكن زرع نخاع العظم لأسباب مختلفة.

انترفيرون ألفا

وهو دواء يستخدم في المرضى الذين يعانون من الشكل النموذجي لسرطان الدم النخاعي المزمن. لقد ثبت أنه في 30 ٪ من المرضى يتسبب في استجابة وراثية خلوية عالية وطويلة المدى ويطيل عمر المرضى بمعدل 20 شهرًا ، مقارنةً بالعلاج بهيدروكسي كارباميد. غالبًا ما يستخدم بالاشتراك مع سيتارابين أو هيدروكسي يوريا.

هيدروكسي كارباميد (هيدروكسي كارباميد)

الأدوية المستخدمة في المرحلة الأولية من علاج ابيضاض الدم النخاعي المزمن ، من أجل تقليل كتلة خلايا سرطان الدم ، وكذلك في علاج الأعراض والملطفة.يتم استخدامه أيضًا عندما يكون المريض غير مؤهل لعملية زرع نخاع العظم بسبب الصحة أو العمر أو الأمراض المصاحبة ، ولم يحقق تحسنًا سريريًا بعد العلاج بإنترفيرون ألفا وإيماتين.

• فصادة الدم

فصادة اللوكيميا هي طريقة للتقليل الفوري لعدد الكريات البيض في الدم المحيطي باستخدام أجهزة فصل الخلايا الطاردة المركزية المتخصصة.

يتم إجراء هذا العلاج فقط في المراكز المتخصصة التي لديها المعدات المطلوبة. يتكون من إجراء ثقبين في الوريد في كلا المرفقين ، بعد التطهير المسبق لمواقع الحقن.

يتم جمع الدم المحيطي الكامل من وريد في أحد الأطراف العلوية إلى فاصل ، حيث يتم فصل خلايا الدم البيضاء عن عناصر الدم والبلازما الأخرى.

في نهاية الإجراء ، يعود الدم المنضب من الكمية الزائدة من الكريات البيض إلى مجرى الدم من خلال ثقب في الطرف العلوي الآخر.

تُستخدم هذه الطريقة فقط في حالات استثنائية ، عندما يرغب الطبيب في تجنب التعرض للعلاج الدوائي المتخصص ، على سبيل المثال أثناء الحمل ، وفي حالة ارتفاع عدد الكريات البيضاء ، مما يؤدي إلى خطر الإصابة بانسداد اللوكيميا.

ومع ذلك ، فإن هذا الإجراء مكلف ومعقد تقنيًا وبالتالي نادرًا ما يستخدم في الممارسة.

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: تقييم مغفرة ومتابعة

ليس فقط أثناء العلاج ، ولكن أيضًا بعد الانتهاء من العلاج ، من المهم جدًا البقاء على اتصال دائم بأخصائي أمراض الدم الذي يعالج العلاج وإجراء اختبارات المتابعة الموصوفة.

وتشمل اختبارات تعداد الدم ، والاختبارات الكيميائية الحيوية (لتقييم السمية المحتملة والتأثيرات على الكبد) ، والاختبارات الخلوية والخلوية الوراثية لنخاع العظام ، والاختبارات الجزيئية لمقدار نسخة BCR / ABL.

يتم إجراء تقييم الشفاء الجزيئي كل 3 أشهر في السنة الأولى من العلاج ، ثم كل 6 أشهر في السنوات التالية ، بينما لا يزال المريض في حالة تعافي.

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: التمايز

يجب التمييز بين ابيضاض الدم النخاعي المزمن وبين الأشكال الأخرى من الأورام التكاثرية النقوية ، مع تليف نخاع العظم ، وتفاعلات سرطان الدم ، وكذلك ابيضاض الدم العدلات المزمن وسرطان الدم النخاعي المزمن. ومع ذلك ، فإن كروموسوم فيلادلفيا غير موجود في هذه الحالات المرضية!

ابيضاض الدم النخاعي المزمن: التكهن

متوسط ​​بقاء الأشخاص المصابين بسرطان الدم النخاعي المزمن ما يقرب من 3-6 سنوات. بعد زراعة النخاع العظمي ، لوحظ البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات في حوالي 55٪ من المرضى.

يعيش 30 ٪ من المرضى الذين تلقوا العلاج الكيميائي الدوائي فقط 5 سنوات بعد نهاية العلاج (متوسط ​​فترة بقاء المرضى الذين عولجوا بهيدروكسي كارباميد هو 3-4 سنوات).

لا يمكن تحقيق الشفاء التام إلا من خلال زرع نخاع العظم الخيفي. من المهم جدًا تشخيص أمراض الأورام في مرحلة مبكرة وبدء العلاج على الفور في مركز متخصص.